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Artículos de Investigación

 

Incidencia de la vía aérea difícil en el Hospital Universitario "General Calixto García"

Incidence of the difficult airway in the University Hospital "General Calixto García"

 

Dreydi Monduy Mirabal1* https://orcid.org/0000-0001-8229-7933

Abel Acosta Rodríguez2 https://orcid.org/0000-0002-9910-4840

Ibet Enríquez Palacios1 https://orcid.org/0000-0002-7437-7770

Juliette Massip Nicot3 https://orcid.org/0000-0003-2164-860X

Maray Martínez Herrera4 https://orcid.org/0000-0002-2410-4993

 

1Hospital Universitario "General Calixto García".

2Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

3Hospital Universitario "General Calixto García". Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". La Habana, Cuba.

4Hospital "Eusebio Hernández". Facultad de Ciencias Médicas "Finlay-Albarrán". La Habana, Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: gnb@infomed.sld.cu

 

 


RESUMEN

Introducción: Las dificultades en el abordaje de la vía respiratoria son la primera causa de paro cardiaco en anestesia y un reto para la ecuanimidad y habilidades de un anestesiólogo.
Objetivo:
Determinar la incidencia de la vía respiratoria anatómicamente difícil en pacientes operados en el Hospital "General Calixto García, así como valorar la utilidad de las pruebas predictivas de intubación difícil durante el año 2013.
Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal a 2 070 pacientes de 20 años o más, programados para cirugía electiva, bajo anestesia general orotraqueal en el Hospital "General Calixto García" en el año 2013. Se aplicaron en consulta preanestésica pruebas predictivas de vía respiratoria difícil: Mallampati modificada, distancia tiromentoniana, apertura bucal, protrusión mandibular, extensión de la articulación atlantoccipital y la clasificación de Cormack y Lehane. En el salón de operaciones se corroboró el grado de dificultad a la intubación. Las variables analizadas fueron edad, sexo, índice de masa corporal, los diferentes tests predictivos, así como la clasificación de Cormack y Lehane para el grado de dificultad a la laringoscopia.
Resultados: Existió un predominio de pacientes cuyas edades se encuentran entre 41 y 50 años (31,24 % del total) sin diferencias significativas con el resto. Predominó el sexo femenino de forma significativa (72,68 %). La ventilación difícil con máscara estuvo presente en 0,3 % y la intubación difícil en 1,2 %. La asociación de ambas fue de 0,05 %.
Conclusiones: La incidencia de vía respiratoria difícil fue baja y la asociación entre el grado de dificultad a la ventilación e intubación resultó infrecuente.

Palabras clave: Vía respiratoria difícil; anestesia general orotraqueal; intubación difícil; sensibilidad; especificidad.


ABSTRACT

Introduction: Difficulties in airway management are the first cause of cardiac arrest in anesthesia and a challenge for the equanimity and skills of an anesthesiologist.
Objective: To determine the incidence of difficult airway.
Method: A descriptive, cross-sectional study was carried out on 2 070 patients aged 20 years or older, scheduled for elective surgery under general orotracheal anesthesia in the "General Calixto García" University Hospital in 2013. Predictive tests of difficult airway were applied in pre-anesthetic consultation. The degree of difficulty to intubation in the operating room was corroborated by the classification of the American Society of Anesthesiology. The variables analyzed were age, sex, body mass index, the different predictive tests, as well as the classification of Cormack and Lehane for the degree of difficulty in laryngoscopy.
Results: There was a predominance of patients whose ages are between 41 and 50 years (31.24 % of the total) without major differences with the rest. The female sex prevailed significantly (72.68 %). The incidence of difficult mask ventilation was 0.3 % and that of difficult intubation was 1.2 %. The association of both was 0.05 %.
Conclusions: Predictive tests have high specificity and high negative predictive value, but low sensitivity and low positive predictive value. The most useful were: the Mallampati test, the Tyrometric distance and upper lip bite.

Keywords: Difficult airway; general orotracheal anesthesia; difficult intubation; sensitivity; specificity.


 

 

INTRODUCCIÓN

El abordaje de la vía respiratoria es una actividad cotidiana para el anestesiólogo, quien en el equipo de salud es considerado "el experto" en la materia. La intubación traqueal se considera "la regla de oro" para garantizar el adecuado control en el paciente que necesita soporte ventilatorio.(1)

En 1941, Gullespie realiza los primeros estudios acerca de los factores anatómicos que influyen en la dificultad para la realización de la laringoscopia o intubación. Es así como surgen los test predictivos y la búsqueda constante de nuevas herramientas que facilitarían el acceso a la tráquea.(2)

Las causas de fallo en el abordaje de la vía respiratoria son multifactoriales, debido a la pobre evaluación clínica durante el periodo preoperatorio, errores intraoperatorios -incluye malos juicios-, en donde se produce aspiración pulmonar, intubación esofágica no reconocida, entre otras.(3)

Una vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD) se constituye en un reto para la ecuanimidad y habilidades de un anestesiólogo. En ocasiones, no se realiza la predicción del grado de dificultad, debido a la urgencia de la intervención quirúrgica, por el estado clínico del paciente o cuando al examen físico tiene una apariencia normal. Existe dificultad de ventilar con la máscara facial cuando hay escape excesivo de gas y mayor resistencia al flujo de este.(4)

Se han descrito varias pruebas con el objetivo de predecir los pacientes que se puedan catalogar como una vía respiratoria anatómicamente difícil, entre ellos están la prueba de Mallampati, de Wilson, distancia esternomentoniana, la tiromentoniana, la distancia interincisivos, movimiento de la articulación atlantooccipital, mordida del labio superior, entre otros.(5,6,7)

Después de predecir el grado de dificultad, se corrobora con el grado de visión laringoscópica a través de la laringoscopia tradicional. Fundamentados en estos resultados, Cormack y Lehane publicaron un estudio en el cual clasificaron en cuatro grados las imágenes que obtuvieron, y concluyeron que los grados 3 y 4 correspondían con una vía respiratoria anatómicamente difícil.(8)

En la institución estudiada, existen muy pocos estudios que aborden este tema, de ahí la motivación para emprender la presente investigación, con el objetivo de determinar la incidencia de la vía respiratoria anatómicamente difícil en pacientes operados en el Hospital "General Calixto García, así como valorar la utilidad de las pruebas predictivas de intubación difícil durante el año 2013.

 

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes mayores de 20 años, programados para cirugía electiva bajo anestesia general endotraqueal en el Hospital Universitario "General Calixto García" entre el 5 de enero y el 30 de diciembre de 2013. El universo se conformó por los 4 986 pacientes programados para cirugía electiva, bajo anestesia general endotraqueal (GOT) en dicho periodo. Se excluyeron las embarazadas, pacientes con deformidades anatómicas de cara y cuello, quemados y aquellos que no cooperaron al examen físico o no dieron su consentimiento a participar en la investigación. La muestra quedó conformada por 2 070 pacientes.

Para la recolección de los datos se empleó la Historia Clínica Anestésica. Se recogieron las variables: edad, sexo, obesidad (índice de masa corporal superior a 27 kg/m2), dificultad de la ventilación con máscara, dificultad de la intubación y mordida del labio superior.

A todos los pacientes con criterio de cirugía electiva bajo anestesia general orotraqueal, se les realizó evaluación preanestésica en consulta externa por parte del personal especializado. Se consideraron como aspectos que podrían dificultar la ventilación con máscara los propuestos por Langeron(9) en el año 2000 y revisado en el 2018 (presencia de barba, adentia, historia de roncador, edad mayor de 55 años y obesidad).

Para predecir el grado de dificultad a la intubación, se aplicaron las siguientes pruebas predictivas: escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young;(5) distancia tiromentoniana,(6) distancia interincisivos o apertura bucal,(6) protrusión mandibular,(6,7) extensión de la articulación atlantoccipital(6,10) y la clasificación de Cormack y Lehane.(8)

Se efectuó la intubación orotraqueal y se determinó el grado de dificultad de la intubación endotraqueal:

  • Fácil: se logró la intubación en menos de tres intentos y menos de 10 minutos con o sin maniobra de BURP (backward - upward - rightward - pressure), mientras un colaborador moviliza la laringe hacia atrás, arriba y a la derecha lo que mejora la visibilidad y la apertura laríngea.
  • Difícil: cuando la inserción del tubo endotraqueal requirió más de tres intentos, un tiempo mayor de 10 minutos, intento de abordar la vía respiratoria por más de un especialista en Anestesiología.
  • Fallida: cuando después de realizado lo anterior, no fue posible la intubación endotraqueal mediante la laringoscopia directa convencional y hubo necesidad de posponer la cirugía por dicha causa.

Con la información recolectada, se confeccionó una base de datos en la aplicación Excel de Microsoft Office y los datos luego fueron procesados con el programa SPSS 18.0 para Windows. Como medidas de resumen para variables cualitativas, se utilizaron los porcentajes. En el caso de las variables cuantitativas, se empleó como medida de tendencia central la media y como expresión de dispersión, la desviación estándar.

Para determinar la efectividad de las pruebas, se confeccionaron tablas de contingencias y se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo de la prueba positiva (VP+) y valor predictivo de la prueba negativa (VP-), según se muestra a continuación:

Para evaluar la capacidad de predicción de todas las pruebas se calcularon la Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo de la prueba positiva (VP+) y Valor predictivo de la prueba negativa (VP-).

En cada tabla de contingencia también se exploró la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de los resultados de las pruebas en estudio. Esto se realizó mediante el cálculo del estadígrafo Chi cuadrado y el nivel de significación escogido fue del 5 % (= 0,05).

En el presente estudio, se consideraron como buenos los valores de sensibilidad, a partir del 70 % y la especificidad a partir del 60 %. Para el valor predictivo de la prueba positiva, se consideró bueno a partir del 70 % y para el valor predictivo de la prueba negativa, a partir de 50 %.

A todos los pacientes se les solicitó el consentimiento informado para participar en la investigación, así como autorización al Comité de Ética de la institución.

 

 

RESULTADOS

La muestra de estudio estuvo conformada por 2 070 pacientes. La distribución de estos según grupos de edades, se muestra en la tabla 1, donde existe un predominio de pacientes cuyas edades se encuentran entre 40 y 49 años, y representan el 31,24 % del total. Le siguen en orden de frecuencia, los grupos etarios entre 50 y 59 años y los mayores de 60 años, con muy poca diferencia en cuanto al porciento que representan, como evidencia de que no existe diferencia significativa en relación a esta variable. El sexo que predominó fue el femenino de forma significativa (72,68 %).

 

 

La presencia de ventilación difícil (tabla 2) fue baja, solo el 0,2 % de la muestra. No se detectaron casos de pacientes difíciles de ventilar que predictivamente se clasificaran como fáciles, es decir, no hubo falsos negativos en este aspecto a evaluar.

 

 

En relación a las pruebas realizadas durante el examen físico preoperatorio, para la predicción de intubación difícil (tabla 3), las que con mayor frecuencia resultaron positivas fueron la existencia de incisivos prominentes, la prueba de Mallampati modificado y la disminución de movilidad en la columna cervical. Se destacaron las dos primeras con 383 pacientes, para un 18,4 % y la tercera con 190, para un 9,2 %.

 

 

La predicción de intubación difícil de forma global muestra un porcentaje bajo: 22 % (454 pacientes).

Durante la realización de la laringoscopia directa en la inducción anestésica -según la visualización de las estructuras laríngeas- se determinó el grado de dificultad a la intubación de acuerdo a la clasificación propuesta por Cormack y Lehane, la cual se muestra en la tabla 3. Los grados I y II no presentaron dificultad a la intubación y dentro de ellos, se encuentran la mayoría de los pacientes de la muestra (98,8 %). Los individuos con grados III y IV que representan solamente el 1,2 %, cumplieron con los criterios de intubación difícil, casi en su totalidad.

En la tabla 4 se estableció la relación existente entre la predicción y la dificultad real a la intubación durante la inducción anestésica -mediante laringoscopia directa-, al aplicar las definiciones preestablecidas por la American Society of Anesthesiologists (ASA). La incidencia encontrada de intubación difícil es muy baja con solamente 19 pacientes (0,91 %).

 

 

En la tabla 5 se muestra la capacidad diagnóstica de cada prueba aplicada, para la detección de una vía respiratoria anatómicamente difícil en la población quirúrgica estudiada. La evaluación de las pruebas de manera individual, mostró que el Mallampati y la distancia tiromentoniana, contaron con mayores verdaderos positivos (0,5 %, en ambos casos), al igual que la mordida del labio superior (en 0,4 %), a diferencia de la presencia de incisivos prominentes y cuello corto y grueso, que presentaron más falsos negativos.

 

 

 

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en cuanto a la distribución de pacientes según grupos de edades -con predominio de pacientes con edad superior a 40 años sin diferencia significativa- coincide con los estudios de Echevarría Hernández(11) y Rodríguez Bonet.(12)

Sin embargo, el predominio significativo del sexo femenino no coincide con la investigación realizada por Echevarría Hernández(11) sobre vía anatómicamente difícil, efectuada en el Hospital Militar Central "Luis Díaz Soto". Es necesario señalar que la población de esta última fue mucho menor y no seleccionaron a los pacientes de mínimo acceso, en donde la enfermedad vesicular es una de las entidades quirúrgicas más frecuentes, pero sí coinciden con los resultados obtenidos en la investigación realizada en otro período de tiempo por la Dra. Enríquez Palacios en su trabajo para la terminación de su residencia "Incidencia de la vía aérea difícil en el Hospital Luis Díaz Soto", que tuvo una prevalencia de este género, fundamentalmente por el tipo de intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza (intervención quirúrgica de mínimo acceso, ginecología e intervención quirúrgica plástica) y con el estudio de Rodríguez Bonet,(12) que a pesar de no ser una publicación sobre vía anatómicamente difícil, fue realizada con una similar población quirúrgica, aunque en diferente periodo de tiempo.

Las variables propuestas por Langeron,(9) fueron las que se tuvieron en cuenta para evaluar la ventilación difícil, donde la obesidad, la historia de roncador y la edad mayor de 55 años, fueron las más significativas en la presente investigación, al representar el 0,1 %, cada una. En este aspecto se coincidió con los resultados del reciente estudio de Huang,(13) a pesar de que su estudio se realizó en pacientes pediátricos. La falta de dientes no fue significativa.

Los resultados de baja incidencia en ventilación difícil también se relacionan con la investigación realizada por Roth,(14) aunque el mayor predictor de ventilación difícil en esta revisión sistemática fue el cambio originado por la radiación del cuello.

Los hallazgos de la presente investigación no coinciden con los obtenidos en la revisión realizada por Workeneh.(15) El autor informa una incidencia alta de ventilación difícil, pero sí concuerda con que la historia de roncador y la obesidad son los aspectos anatómicos más frecuentes en dichos pacientes.

Los pacientes que acudieron a consulta externa fueron clasificados como fácil o difícil de intubar, de acuerdo al resultado de las diferentes pruebas predictivas aplicadas, así como de aspectos anatómicos tenidos en cuenta. Se consideró difícil aquel paciente con al menos una prueba positiva. Más de una prueba resultó positiva en varios de ellos, por lo que aumentó la posibilidad de presentación de este evento.

En cuanto a las pruebas realizadas durante el examen físico preoperatorio, para la predicción de intubación difícil -tales como la existencia de incisivos prominentes, la prueba de Mallampati modificado, cuello corto y grueso, y disminución de la movilidad en la columna cervical- fueron las que con mayor frecuencia resultaron positivas. Estos resultados coinciden con los de la investigación realizada por Molina Méndez,(16) donde las pruebas de Mallampati clase III y IV sobresalieron entre el resto de las exploraciones realizadas y fue la de mayor significación en cuanto a la predicción.

Los resultados de otros estudios consultados no fueron similares. En el estudio de Khan,(17) la de mayor utilidad fue la mordida del labio superior, que no apareció en dicho estudio. La investigación de Cook(18) muestra que los predictores más significativos fueron la distancia tiromentoniana, la distancia interincisivos y la apertura bucal. En el estudio de Rose,(19) los exámenes de mayor transcendencia, fueron la apertura bucal y la distancia tiromentoniana.

Por la amplia variabilidad de los hallazgos al examen físico, se han utilizado técnicas complementarias con imagen de mínimo acceso, como la radiología, la tomografía y hasta el uso de ultrasonido en las estructuras de la vía respiratoria, región supraglótica y subglótica, recomendado por el estudio de Fulkerson.(20)

De forma global, la predicción de intubación difícil mostró un porcentaje bajo en el presente estudio. Este resultado es superior al obtenido por Echevarría Hernández(11) sobre VAD, en donde la predicción fue menor y esto puede corresponder a que esta autora utilizó menos pruebas para predecir el grado de dificultad, así como una muestra más pequeña. También coincide con los hallazgos de la investigación realizada por Coloma,(21) donde se compara la capacidad predictiva de varias pruebas.

De acuerdo a la visualización de las estructuras laríngeas durante la realización de la laringoscopia directa -en la inducción anestésica-, la mayoría no presentaron dificultad a la intubación y solo los individuos con grados III y IV, casi en su totalidad cumplieron con los criterios de intubación difícil. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Mallampati,(6) en su publicación del año 1985. Hay que señalar que fue útil la maniobra de compresión externa de la laringe, para optimizar la visión de las estructuras durante el proceder, como lo refieren en sus estudios Andrade(22) y Liang.(23)

Se encontró muy baja incidencia de intubación difícil, en la relación entre la predicción y la dificultad real a la intubación, durante la inducción anestésica mediante laringoscopia directa. Hay que señalar que en relación a la predicción a través del examen físico de la vía respiratoria, fueron pocos los casos que coincidieron como difíciles (16 pacientes), con respecto al total de casos predichos (454), o sea, que fueron pocos los verdaderos positivos y elevados los falsos positivos -435 pacientes que se predijeron como difíciles de intubar y fueron fáciles-, resultados coincidentes con los obtenidos por Echevarría Hernández(11) y no con el estudio de Hoi CH Cheng,(24) donde obtiene un valor más alto de verdaderos positivos, que puede ser secundario a la pequeña muestra del trabajo.

La capacidad diagnóstica de cada prueba aplicada para la detección de una vía anatómicamente difícil, mostró que el Mallampati, la distancia tiromentoniana y la mordida del labio superior fueron las que contaron con mayores verdaderos positivos, a diferencia de la presencia de incisivos prominentes y cuello corto y grueso que presentaron más falsos negativos. En la literatura consultada se informa una incidencia tres veces mayor que la alcanzada en este trabajo, como la obtenida por Nair(25) en pacientes obesos. En otros estudios realizados también es superior.(26,27)

La diferencia en los resultados encontrados puede estar relacionada con el tipo de paciente que se intervino quirúrgicamente. Hay intervenciones quirúrgicas en donde es más frecuente la intubación difícil por afectación anatómica de las estructuras que conforman la vía respiratoria. Dentro de ellas se pueden mencionar la maxilofacial y del tiroides, como informa Kalezic.(28) Es necesario destacar que en varios pacientes programados para intervenciones maxilofaciales -tres fracturas maxilares, dos fracturas de mandíbula- no se comprobó si fueron intubación difícil, pues se realizó intubación nasal a ciegas ante una apertura bucal bien limitada. También la intervención quirúrgica de otorrinolaringología, en donde se informa igualmente una incidencia mayor como la mostrada en la publicación de Heinrich.(29) En el presente estudio no se tuvo en cuenta esta última.

El incremento de la incidencia de intubación difícil también puede ser secundaria a la variabilidad del operador y de los años de experiencia en la residencia, que puede oscilar en un amplio rango como la informada por el estudio de Kalezi.(30) En este estudio de residentes iniciados en el estudio de la especialidad, estos comenzaron con el proceder de laringoscopia e intubación, a excepción de la conducta hacia aquellos pacientes con antecedentes de intubación difícil, previamente realizada por parte de un residente de año terminal o de un especialista.

Existen estudios que difunden una incidencia semejante a la obtenida en esta investigación, como la informada en la investigación de Rose(19) y Heinrich.(29) En el estudio realizado por Faramarzi(31) se afirma que la incidencia puede oscilar ampliamente.

En un solo paciente se presentó la asociación de dificultad para ventilar con máscara de intubar, coincidente con autores como Klock,(32) quien señala la imposibilidad de ventilación e intubación como infrecuente. Resulta válido destacar que no hubo intubación fallida en los pacientes de la presente investigación, donde coincidieron los criterios de ventilación e intubación difícil.

La intubación imposible se presentó en pocos pacientes, pero se ventilaron adecuadamente. Los resultados coinciden con los obtenidos por Marin,(33) quien muestra una incidencia baja en la población general.

Las pruebas predictivas evaluadas resultaron tener una baja sensibilidad y valor predictivo positivo, es decir, tienen un escaso valor para predecir con anterioridad a la realización de la laringoscopia e intubación, la verdadera intubación difícil.

Casi todas las pruebas presentaron un alto valor predictivo negativo y una elevada especificidad, por lo que se puede interpretar que cuando se realiza el examen físico y se obtiene resultados negativos, existe una elevada probabilidad de no estar presente ante una VAD. Estas pruebas tienen un bajo poder discriminativo cuando se emplean aisladamente, por lo que la mayor asociación de pruebas eleva el valor diagnóstico de VAD en comparación con el valor aislado de cada prueba individual. Estos resultados coinciden con los obtenidos por otros autores.(7,11,25,33)

No se presentó la dramática coincidencia de falta de ventilación e intubación imposible. La mayoría de los pacientes que presentaron dificultad para la ventilación, solo pudieron ser intubados tras varios intentos. Se logró mantener expedita la vía respiratoria con el uso de las técnicas alternativas para la ventilación (previamente comentadas), en aquellos casos que presentaron dificultad para la intubación.

Se hace necesario resaltar que, aunque no fue objetivo de esta investigación, la incidencia de una vía anatómica difícil predominó en el sexo masculino. Sin embargo, a pesar de existir una muestra predominantemente femenina, se encontró que la mayoría de las complicaciones producidas en relación al abordaje de la VAD fue en varones, en correspondencia con el estudio multicéntrico realizado con la información suministrada por la Base de datos de Anestesia Danesa.(34) Actualmente este es el estudio de mayor referencia, con un total de 2,9 millones de anestesias generales. Otros estudios también coinciden con los resultados obtenidos, como fueron las investigaciones realizadas por Heinrich,(29) Rose(19) y el de Hashim,(35) con la particularidad de que en esta última, los pacientes fueron intervenidos por cirugía bariátrica.

Por todo lo anterior, se concluye que la predicción de ventilación e intubación difícil es escasa, de acuerdo a los signos clínicos y pruebas predictivas aplicadas. Así mismo, los criterios anatómicos para diagnosticar dificultad a la ventilación con máscara, son efectivos, aunque los aspectos anatómicos y pruebas predictivas estudiadas para la intubación difícil, tienen una pobre capacidad diagnóstica. La incidencia de una vía respiratoria difícil en este medio es baja y la asociación entre el grado de dificultad a la ventilación e intubación es infrecuente.

Es imprescindible que el anestesiólogo insista en el pronóstico de vía respiratoria difícil y utilice la mayor cantidad de pruebas predictivas. Aunque el resultado de estas sea negativo, debe tenerse preparado un algoritmo de actuación para evitar complicaciones.

 

 

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Conflicto de interés

Los autores no presentan conflictos de interés.

 

Contribuciones de los autores

Dreydi Monduy Mirabal: Realizó el diseño de la investigación, recolección de datos, análisis estadístico y discusión, así como la redacción del artículo científico.
Abel Acosta Rodríguez: Laboró en la recolección de datos y en la revisión del artículo.
Ibet Enríquez Palacios: Aportó en la recolección de datos y en la revisión del artículo.
Juliette Massip Nicot: Trabajó en la revisión del artículo y en las revisiones finales.

 

Recibido: 08/10/2019.
Aprobado: 08/12/2019.

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