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Artículos de Investigación

 

Grado de dificultad en terceros molares mandibulares retenidos

Degree of difficulty in mandibular impacted third molars

 

Alis Acosta Rodríguez1* https://orcid.org/0000-0001-5021-8786

Denia Morales Navarro1 https://orcid.org/0000-0001-6066-7235

Jerson Cárdenas Moya2 https://orcid.org/0000-0003-0806-567X

 

1Hospital Universitario "General Calixto García". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Estomatología. La Habana, Cuba.

2Universidad Cooperativa de Colombia. Pasto, Nariño, Colombia.

 

*Autor para la correspondencia: alisacosta@infomed.sld.cu

 

 


RESUMEN

Introducción: La extracción de terceros molares impactados es uno de los procedimientos más comunes realizados por cirujanos maxilofaciales. Predecir la dificultad quirúrgica, a través del análisis de parámetros clínico radiográfico, permite la correcta planificación del acto quirúrgico, reducir el tiempo operatorio, la estandarización de protocolos y disminuir complicaciones.
Objetivo: Determinar el grado de dificultad en la extracción efectuada de los terceros molares inferiores retenidos, en pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario "General Calixto García" en el 2020.
Métodos: En 2020 se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal en 82 terceros molares con indicación de tratamiento quirúrgico, previa firma del consentimiento informado por parte de cada paciente. Se utilizaron variables para determinar el índice de dificultad de Romero Ruiz (relación espacial, profundidad, relación con la rama ascendente, integridad del hueso y la mucosa, tamaño del saco folicular y anatomía radicular).
Resultados: El 29,3 % fueron dientes verticales. La mitad de los molares tuvo nivel B de profundidad y el 39 % grado III, de acuerdo al sistema de Pell y Gregory. El 30,6 % de los dientes estuvo totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso; el 50 % tuvo raíces con más de 2/3 fusionadas y el 75,6 % tuvo entre 0-1 mm de tamaño folicular. El 64,6 % fueron procederes difíciles.
Conclusiones: El grado de complejidad difícil predominó en los terceros molares inferiores retenidos y estudiados.

Palabras clave: Odontología general; diente molar; mandíbula; cirugía bucal; atención odontológica.


ABSTRACT

Introduction: The removal of impacted third molars is one of the most common procedures performed by maxillofacial surgeons. Predicting surgical difficulty through the analysis of clinical radiographic parameters allows the correct planning of the surgical act, reducing operative time, standardizing protocols and reducing complications.
Objective: To determine the degree of difficulty in the removal of impacted third molars in the maxillofacial surgery service of the "General Calixto García" University Hospital in 2020.
Methods: A descriptive, prospective and cross-sectional study was carried out in 2020 on 82 third molars with indication for surgical treatment, after signing the informed consent by each patients. Variables were used to determine the Romero Ruíz difficulty index (spatial relationship, depth, relationship with the ascending branch, bone and mucosa integrity, follicular sac size, and root anatomy).
Results: Among these teeth, 29.3 % were vertical. Half of the molars had B depth level, and 39.0 % were grade III according to the Pell & Gregory systems. Also, 30.6 % of the teeth were completely covered by mucosa, but not by bone while 50 % had roots fused for more than 2/3 and 75.6 % had follicular sizes ranging between 0-1 mm. Likewise, 64.6 % of the procedures were difficult.
Conclusions: The degree of difficulty prevailed in the lower third molars studied.

Keywords : General practice, dental; molar; mandible; surgery, oral; dental care.


 

 

INTRODUCCIÓN

El patrón de crecimiento mandibular es genéticamente independiente al desarrollo volumétrico que han de adquirir los dientes. Por ello, el tercer molar se ve impedido en su proceso y adopta una posición anómala, lo cual comprome la disposición del resto de los dientes.(1,2)

La cirugía de terceros molares constituye una de las intervenciones que más se realizan en la práctica de la cirugía bucal y maxilofacial, ya que se trata de los dientes que más sufren el fracaso de su erupción; no logran erupcionar o lo hacen sólo de forma parcial. Además, existe evidencia de que la incidencia de la impactación de los terceros molares es cada vez mayor.(3)

Las escalas para medir la dificultad de extracción de terceros molares juegan un papel importante al momento de planificar las cirugías, brindan información imprescindible para el operador, facilitan el entendimiento de los procedimientos quirúrgicos, advierten al profesional las posibles complicaciones que se pueden presentar. Por ello, es indispensable un análisis radiográfico y estudio biométrico que en conjunto con las habilidades del profesional aseguraran una correcta práctica estomatológica.(4)

Estas escalas orientan sobre la dificultad de la extracción del tercer molar inferior, bajo la guía de radiografías panorámicas y periapicales, basados además en la posición y profundidad presentada. Así, se han enumerado diversos índices para determinar el grado de dificultad de los terceros molares.(5)

Burgos Reyes y otros(6) utilizan la escala de dificultad clínico-radiográfica de Romero Ruiz, para la exodoncia de terceros molares inferiores incluidos. Esta consiste en la asignación de una puntuación -entre 1 y 5- a cada variable: relación espacial, profundidad y espacio disponible del tercer molar, tamaño del folículo, integridad del hueso y mucosa, y forma de las raíces. La cifra obtenida a partir de la suma de todos los puntos, se divide a la mitad y con ello se conforma la escala de predicción ajustada a cada caso.

Al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario "General Calixto García", acuden cada día un gran número de pacientes que se aquejan de presentar problemas con la erupción de los terceros molares, lo cual influye en la calidad de vida de estos y constituye un problema de salud. En dicha institución se posee experiencia con respecto al estudio y tratamiento quirúrgico de los terceros molares mandibulares incluidos. Sin embargo, existen escasas investigaciones referidas al grado de dificultad de las intervenciones quirúrgicas realizadas. El índice de Romero Ruiz es de fácil aplicación y una escala más adecuada en términos quirúrgicos, que se traduce en menores complicaciones, costos y tiempo quirúrgico, así como una recuperación más rápida del paciente.

Lo anterior motiva la realización de este estudio que tiene como objetivo determinar el grado de dificultad en la extracción efectuada de los terceros molares inferiores retenidos, en pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario "General Calixto García" en el 2020.

 

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal y prospectivo en el Servicio de Cirugía Maxilofacial de Hospital Universitario "General Calixto García" en el año 2020. Se estudió el universo de 82 terceros molares retenidos que requerían tratamiento quirúrgico y que contaron con radiografías de calidad que permitieran realizar el estudio.

Se utilizaron variables cualitativas para determinar el índice de dificultad de Romero Ruiz: relación espacial. Se tuvo en cuenta la posición del eje longitudinal del tercer molar inferior retenido, en relación con el eje longitudinal del segundo molar y su profundidad. Este aspecto se refiere a la ubicación relativa de la cara oclusal en el tercer molar, con respecto al plano oclusal mandibular, ademas de la relación con la rama ascendente. Esta última se refiere al espacio existente entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente. Otras variables como integridad del hueso y la mucosa, tamaño del saco folicular y anatomía radicular, fueron tenidasa en cuenta.

Cada paciente fue atendido en consulta, donde se les realizó el interrogatorio, el examen bucal, y un análisis detallado de las radiografías. esta información fue recogieda en una hoja de datos. Para el procesamiento de la información, se empleó una computadora y se creó una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel 2007. Los resultados se presentaron en forma de tablas para la mejor comprensión de estos.

Para la realización de esta investigación se le solicitó a cada paciente -cuya indentidad fue reservada- su consentimiento informado, por lo que nunca sus nombres han sido citados.

 

 

RESULTADOS

Al analizar la profundidad de los terceros molares -de acuerdo a la clasificación de Pell y Gregory-, se encontró que el 50 % se hallaban al nivel B, (Tabla 1) o sea, fueron dientes cuya cúspide más elevada estaba entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar. Los dientes en el nivel A ocuparon el 14,6 %.

 

 

De acuerdo a la clasificación de Winter, fueron más frecuentes las extracciones de los terceros molares que tenían una relación especial mesioangular, representadas por un 32,9 %, seguido de los dientes en posición vertical (29,3 %). En menor cuantía se encontraron los dientes en relación distoangular, que no llegaron al 15 %.

Por otro lado, al clasificarse los dientes por el sistema de Pell y Gregory -de acuerdo a la relación con la rama/espacio disponible-, se obtuvo que el 39 % se caracterizó por estar en la clase III, o sea, todo o casi el tercer molar está dentro de la rama ascendente de la mandíbula. Los de la clase II tuvieron una frecuencia similar, del 35,4 %.

Cuando se analizó la integridad de la mucosa y hueso -donde se encontraba el tercer molar mandibular- (Tabla 2), se obtuvo que el 30,6 % estaba totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso. Los dientes que estaban recubiertos de forma parcial por hueso y mucosa, ocuparon el 25,6 %, mientras que las otras clasificaciones tuvieron la misma frecuencia, la que no llegó al 15 %.

 

 

El 50 % de los terceros molares mandibulares tuvieron las raíces más de 2/3 fusionadas, mientras que los que tuvieron más de 2/3 múltiples no llegaron al 5 %. (Tabla 3)

 

 

En cuanto al tamaño folicular, más de las tres cuartas partes de los dientes tuvo entre 0-1 mm. (Tabla 4)

 

 

El número 53 de los terceros molares estudiados tuvieron un grado de dificultad difícil, para un 64,6 % de la muestra estudiada. (Tabla 5)

 

 

 

DISCUSIÓN

Resulta importante evaluar el grado de dificultad de la extracción en una clínica ambulatoria porque esto permitirá predecir la duración del procedimiento y el tiempo de la cita con cada paciente. Además, se conoce que el patrón del tercer molar impactado y la dificultad de extracción, se asocian a complicaciones postoperatorias.(7)

Según la posición de los terceros molares, Passi y otros(7) encontraron un patrón similar al hallado en la presente investigación, pues resultó más prevalente el 49,2 % de los terceros molares mandibulares impactados que analizaron la angulación mesial, seguido de la relación vertical (24 %) y la posición horizontal (20 %), mientras que relación distoangular ocupó el 4,8 %.

Kim y otros(8) informaron que los dientes horizontales fueron los más comunes (n = 88; 43,1 %), seguidos de mesioangulares (n = 80; 39,2 %). Observaron impactación tipo distoangular en 15 casos (7,4 %). Patil y otros,(9) intervinieron pacientes en los que el 60 % tenía terceros molares verticales y el 40 % restante mesioangulares.

De las 266 extracciones realizadas por Casierra Nazareno,(10) el 49 % fueron de terceros molares con una relación especial vertical, seguida de los mesioangulares, en un 32 %. No registró dientes con una relación distoangular. Mientras que de las 100 extracciones que investigó Vargas Madrid,(11) el 48 % tuvo una relación mesioangular y el 18 % fueron horizontales/transversales.

Por otra parte, se obtuvo que los molares con profundidad nivel B fueron los que se observaron con mayor frecuencia y los de nivel C fueron minoritarios. Passi y otros(7) observaron que, entre los tres niveles de impactación, el Nivel B (64,2 %) fue significativamente más prevalente que el Nivel A (24,8 %).

Brasil y otros(12) difundió que el nivel B estuvo presente en el 78,3 % de los dientes que analizaron, seguidos del nivel A en el 11,8 %. Vargas Madrid(11) comunicó un 45 % con nivel B y el 39 % con nivel A, al difundir que el 64,4 % estaba en el nivel B, mientras que el 30,8 % lo era en el nivel A.

Kim y otros(8) hallaron que el 52,5 % (107 dientes) pertenecían a la clase II, mientras que la clase III fue la segunda más frecuente (n = 78, 38,2 %). Brasil y otros(12) informaron una frecuencia superior para la clase II, que estuvo presente en el 71,3 % de los dientes que analizaron, seguidos de la clase I en el 21,4 %. Rosero(13) encontró la clase I como la más frecuente, en un 52 %, mientras que la clase II el 48 %. Él no refiere terceros molares con clase III. Estos resultados denotan la diversidad en las características que se pueden presentar en las distintas poblaciones. En el estudio realizado por Miranda Romero,(14) el 42,59 % de los casos fueron clase II, los cuales tenían un espacio reducido de erupción, al ser menor que la corona.

Casierra Nazareno(10) encontró un 38 % de dientes recubiertos parcialmente por mucosa, el 31 % cubierto por mucosa y parcialmente por hueso y un 22 % recubierto parcialmente por hueso y mucosa. Burgos Reyes y otros(6) informaron hallazgos diferentes, pues el 46,2 % de los pacientes presentaron terceros molares parcialmente cubiertos por mucosa y parcialmente cubiertos por hueso (Grado IV). Por su parte, le siguieron los recubiertos parcialmente por mucosa (Grado I) que representaron el 21,2 %.

Los resultados obtenidos por Casierra Nazareno,(10) reflejaron que un 42 % presentaban al menos más de 2/3 de raíces fusionadas, mientras que un 31 % mostraron más de 2/3 separadas, o menos de 1/3 fusionadas. En un 27 % se evidenciaron más de 2/3 múltiples. Coincide con los hallazgos de Burgos Reyes y otros(6) quienes informaron un 47,1 % de pacientes que presentaron terceros molares con raíces fusionadas en más de 2/3. Ellos también registraron en segundo lugar las raíces en más de 2/3 separadas o menos de 1/3, que ocuparon el 39,7 %.

Burgos Reyes y otros(6) encontraron una frecuencia mayor para este tamaño folicular, del 92,3 %. Casierra Nazareno(10) mostró que el 58 % de los 266 terceros molares que analizó tuvieron una medida de 0-1 mm.

El índice de dificultad concuerda con los hallazgos que expone Casierra Nazareno,(10) pues evaluó que el 71 % de los terceros molares fueron difíciles y un 25 % poco difícil. Stacchi y otros,(15) obtuvieron que el 53,2 % se catalogaron como procederes poco difíciles y el 42,7 % difíciles. Por su parte, Zhang y otros,(16) informaron un 41,8 % catalogados como difíciles, el 38,4 % poco difíciles y el 32,5 % muy difíciles.

Fernández Sainz(17) difundió que el 45,8 % de los terceros molares tuvo un índice de riesgo catalogado como poco difícil, mientras que el 41,5 % se hallaron difíciles. Miranda Romero(14) encontró que los casos más comunes fueron los difíciles, al ser más de la mitad -con un 52 %-, mientras que el 38 % de los molares inferiores, se analizaron como poco difíciles.

Se concluye que el grado de complejidad difícil fue el predominante en los terceros molares inferiores retenidos y estudiados.

 

 

REFERENCIAS

1. Villafuerte Palacios LE, German Santa Cruz LA, Cámaras Chávez R, Mallma Medina AS. Cambios histopatológicos de los folículos dentales en relación al espacio pericoronario y posición de los terceros molares no erupcionados. Rev Estomatol Herediana [Internet]. 2016;26(4):206-14 Acceso: 22/09/2020. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1019-43552016000400002

2. Brucoli M, Boffano P, Pezzana A, Benech A, Corre P, Bertin H, et al. The European mandibular angle research project: the epidemiologic results from a multicenter European collaboration. J Oral Maxill Surg [Internet]. 2019;77(4):791-e1. Access: 22/09/2020. Available in: https://doi.org/10.1016/j.joms.2018.12.013

3. Catherine Z, Scolozzi P. Mandibular Sagittal Split Osteotomy for Removal of Impacted Mandibular Teeth: Indications, Surgical Pitfalls, and Final Outcome. J Oral Maxill Surg [Internet]. 2017;75(5):915-23. Access: 22/09/2020. Available in: https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.12.039

4. da Silva MB, Parente FL, Lopes C, Ferreira M, Ferreira MH, Sanches E. Radiographic study of mandibular third molars: evaluation of the position and root anatomy in Brazilian population. Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;22:163–8. Access: 22/09/2020. Available in: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10006-018-0685-y

5. Alvira-González J, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E, Quesada-Gómez C, Gay-Escoda C. Predictive factors of difficulty in lower third molar extraction: A prospective cohort study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal [Internet]. 2017 Jan 1;22(1):e108-e114. Access: 22/09/2020. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5217488/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5217488/

6. Burgos Reyes G, Morales Moreira E, Rodríguez Martín O, Aragón Abreu J, Sánchez Ruíz M. Evaluación de algunos factores predictivos de dificultad en la extracción de los terceros molares inferiores retenidos. MediCiego [Internet]. 2017;23(1):[aprox. 7 p.]. Acceso: 22/09/2020. Disponible en: http://www.revmediciego.sld.cu/index.php/mediciego/article/view/613

7. Passi D, Singh G, Dutta S, Srivastava D, Chandra L, Mishra S, et al. Study of pattern and prevalence of mandibular impacted third molar among Delhi-National Capital Region population with newer proposed classification of mandibular impacted third molar: A retrospective study. Natl J Maxillofac Surg [Internet]. 2019 Jan-Jun;10(1):59-67. Access: 22/09/2020. Available in: https://doi.org/10.4103/njms.NJMS_70_17

8. Kim JY, Yong HS, Park KH, Huh JK. Modified difficult index adding extremely difficult for fully impacted mandibular third molar extraction. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2019;45(6):309-15. Access: 22/09/2020. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6955420/

9. Patil C, Jadhav A, K R, Bhola N, Borle RM, Mishra A. Piezosurgery vs bur in impacted mandibular third molar surgery: Evaluation of postoperative sequelae. J Oral Biol Craniofac Res [Internet]. 2019;Jul-Sep;9(3):259-62. Access: 22/09/2020. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6587023/

10. Casierra Nazareno GK. Grado de dificultad de extracción terceros molares utilizando la escala del Dr. Romero Ruíz en la ciam IV de la Facultad Piloto de Odontología [Tesis]. Guayaquil: Universidad de Guayaquil; 2020. Acceso: 22/09/2020. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/48395

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13. Rosero López JC. Factores de riesgo en exodoncia del tercer molar inferior [Tesis]. Guayaquil: Repositorio Universidad de Guayaquil; 2020. Acceso: 08/03/2021. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/48531

14. Miranda Romero BJ. Dificultad en extracciones de terceros molares según Winter, Pell y Gregory con el índice de Romero Ruiz. Tesis [Internet]. 2020-06-15. Acceso: 20/09/2020. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/48529

15. Stacchi C, Daugela P, Berton F, Lombardi T, Andriulionis T, Perinetti G, et al. A classification for assessing surgical difficulty in the extraction of mandibular impacted third molars: Description and clinical validation. Quintessence Int [Internet]. 2018;49:745-53. Access: 20/03/2020. Available in: http://dx.doi.org/10.3290/j.qi.a40778

16. Zhang X, Wang L, Gao Z, Li J, Shan Z. Development of a New Index to Assess the Difficulty Level of Surgical Removal of Impacted Mandibular Third Molars in an Asian Population. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2019;77:1358.e1-1358.e8. Access: 20/03/2020. Available in: https://doi.org/10.1016/j.joms.2019.03.005

17. Fernández Sainz B. Estudio de la relación entre la dificultad quirúrgica en la exodoncia del tercer molar y las variables clínicas y séricas [Tesis]. Valencia: Universidad de Valencia, España; 2017. Acceso: 22/09/2020. Disponible en: http://mobiroderic.uv.es/handle/10550/59136

 

 

Conflicto de interés

Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.

 

Contribuciones de los autores

Alis Acosta Rodríguez: Conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, redacción-borrador original.
Denia Morales Navarro: Supervisión, validación, visualización, redacción-revisión y edición.
Jerson Cárdenas Moya: Conceptualización, curación de datos, investigación.

 

Recibido: 25/02/2021.
Aprobado: 13/04/2021.

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