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Artículos de Investigación

 

Tratamiento con corticotomía complementario al ortodóncico en pacientes con maloclusiones dentarias

Corticotomy as a complementary procedure to orthodontic treatment in patients with dental malposition

 

Lázaro Bryan Rizo Delgado1* https://orcid.org/0000-0002-2468-4123

Lianne Laura de León Ramírez1 https://orcid.org/0000-0001-9250-1889

Daniel Torres Rojas1 https://orcid.org/0000-0002-9706-6430

María Isabel Garay Crespo1 https://orcid.org/0000-0001-9406-1637

 

1Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas "Dr. Juan Guiteras Gener". Matanzas, Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: lazaro.rizo01@nauta.cu

 

 


RESUMEN

Introducción: Una opción para disminuir el tiempo requerido para el tratamiento de ortodoncia es la corticotomía, procedimiento que facilita la colocación de los órganos dentarios de ambas arcadas, de manera que provean estabilidad para realizar la cirugía ortognática.
Objetivo: Caracterizar el tratamiento con corticotomía, en aras de contribuir a ampliar la perspectiva científica de este proceder quirúrgico complementario al tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusiones.
Técnica: La corticotomía consiste en una maniobra quirúrgica por la cual se realiza un corte o perforación en la porción cortical de un hueso.
Tiempo en que se realiza el movimiento dental: Permite aumentar la velocidad del tratamiento con aparatología de 3 a 4 veces, de tal forma que los tratamientos suelen durar alrededor de seis meses.
Distancia de desplazamiento: Se avanzan unos 3,5 mm por lo que reduce así un 50 % del período de tratamiento.
Ventajas: Se pueden tratar maloclusiones más severas sin recurrir a las extracciones o cirugías extras.
Desventajas: Presenta las desventajas que ofrece toda cirugía: infección, inflamación, hemorragia, incomodidades postoperatorias.
Indicaciones: Las principales indicaciones son los casos de apiñamiento severo, protrusión, extrusión y expansión.
Limitaciones y contraindicaciones: Los problemas esqueléticos de clase II y III esqueléticas severas, y cualquier contraindicación quirúrgica general que pueda presentar el paciente.
Conclusiones: El proceder con corticotomía complementario al tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusiones constituye una eficaz alternativa terapéutica que consigue acortar el tiempo de tratamiento y disminuye riesgos, como es el caso de la reabsorción radicular.

Palabras clave: Corticotomía; maloclusión; ortodoncia; aceleración.


ABSTRACT

Introduction: Corticotomy is an option for reducing the time required for orthodontic treatment. It consists of a relatively simple procedure that facilitates the placement of the dental organs of both arches in a way that provides stability to perform orthognathic surgery.
Objective: To characterize corticotomy as a complementary surgical procedure to orthodontic treatment in patients with dental malposition.
Technique: Corticotomy consists of a surgical maneuver by which a cut or perforation is made in the cortical portion of a bone.
Time required to perform the dental movement: It allows to increase the speed of the treatment with appliances from 3 to 4 times, so the treatments usually last around 6 months.
Displacement distance: Approximately 3,5 mm is advanced, thus reducing the treatment period by 50 %.
Advantages: More severe malocclusions can be treated with no need to to perform extractions or maxillofacial surgeries.
Disadvantages: It has the usual disadvantages of all surgeries: infection, inflammation, and bleeding, postoperative discomfort.
Uses: The procedure is mainly used in cases of severe crowding, protrusion, extrusion and expansion.
Limitations and contraindications: Severe skeletal class II and III problems, and any other general surgical contraindications that the patient may present.
Conclusions: Corticotomy as a complementary surgical procedure to orthodontic treatment in patients with dental malposition is an effective therapeutic alternative that manages to shorten the treatment time and reduce risk, as in root resorption.

Keywords: Corticotomy; malocclusion; orthodontics; acceleration.


 

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la mayoría de los pacientes sometidos a procedimientos de ortodoncia, buscan rapidez y eficacia. Sin embargo, una de las principales desventajas del tratamiento de ortodoncia convencional es el largo tiempo que se requiere para completarse este, causa por la cual muchos pacientes potenciales no comienzan la intervención.(1)

En aras de disminuir el tiempo requerido para este tratamiento, se recurre a la opción de la corticotomía, un procedimiento quirúrgico por el cual se corta, perfora o altera -de manera mecánica- el hueso cortical, sin afectar al hueso medular. Este procedimiento facilita la colocación de los órganos dentarios de ambas arcadas, de manera que provean estabilidad para realizar la cirugía ortognática.(1,2)

La ortodoncia facilitada por corticotomía, corresponde a una técnica quirúrgica moderna descrita por primera vez por Heinrich Köle, en 1959 quien diseñó una metodología mediante la idea de que el movimiento dentario se aceleraría gracias al desplazamiento en bloque de la unidad diente-hueso, por lo que la reabsorción radicular no ocurriría y además la retención sería más estable.(2,4) Hasta ese momento, se pensaba que el movimiento dental acelerado se debía al desplazamiento del segmento óseo de manera individual, pero en 2001 Wilcko y otros(3) demuestran que la velocidad del movimiento dental se debe a una desmineralización/remineralización local y transitoria en el hueso alveolar compatible con el fenómeno acelerador regional (RAP).(2,4,5)

Dicho fenómeno es el responsable de un movimiento más rápido, que disminuye las reabsorciones radiculares en un 50 % respecto a las referencias tradicionales. Así pues, la combinación de la corticotomía, donde se produce el fenómeno de RAP con posterior regeneración ósea guiada -a través de injertos de hueso liofilizado con o sin membrana en las tablas vestibulares- recibe el nombre de periodontally accelerated osteogenic orthodontic (PAOO).(6)

Debido a estos mecanismos celulares, se ha observado que el tiempo del tratamiento ortodóncico puede disminuirse de un 60 a 70 % de tiempo comparado con la ortodoncia tradicional, con una menor reabsorción radicular y mayor estabilidad postratamiento, comparado con el tratamiento ortodóncico convencional.(7)

Hoy día las maloclusiones a nivel mundial tienen una prevalencia que oscila entre el 35 y el 75 %, con diferencias de acuerdo al grupo etario, étnico y método de registro. Ocupan el tercer lugar entre los problemas bucales más frecuentes según la Organización Mundial de la Salud.(8) Estos índices constituyen una herramienta epidemiológica que sugieren lo elevada que es la necesidad de tratamiento ortodóncico en las poblaciones y por tanto, una cifra estimable de que existen pacientes que solicitan una vía más rápida para recibir el tratamiento de Ortodoncia. Por tales motivos, resulta necesario investigar si la corticotomía es un proceder quirúrgico que ayuda a ser más factible y viable la intervención ortodóncica en pacientes con maloclusiones.

Por ser el tratamiento con corticotomía un aspecto de gran relevancia y no muy difundido hasta el presente, se hace necesario promover su estudio en la comunidad científica. La demanda de los pacientes adultos jóvenes en cuanto a tratamientos funcionales y estéticos en el menor tiempo posible es cada vez más aceptable, es por ello que los conocimientos en relación al tema, permitirán al especialista un desempeño más favorable y así obtener resultados significativos desde la clínica.

Por tanto, el objetivo de la investigación es caracterizar el tratamiento con corticotomía en aras de contribuir a ampliar la perspectiva científica de este proceder quirúrgico complementario al tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusiones.

Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica con relación al tema en el mes de julio de 2021. Se utilizó el buscador Google Académico, Infomed y Scielo y se aplicó una estrategia de búsqueda a través de las palabras clave: aceleración, corticotomía, fenómeno de aceleración regional, maloclusión, ortodoncia y sus equivalentes en inglés: "acceleration", "corticotomy", "regional acceleration phenomenon", "malocclusion", "orthodontics". Se analizó la calidad, fiabilidad y validez metodológica de los artículos seleccionados para realizar una adecuada revisión. Para la confección del informe se seleccionaron un total de 34 fuentes bibliográficas en los idiomas inglés y español sin pasar por alto la relevancia de los artículos.

 

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA CORTICOTOMÍA

La técnica quirúrgica consiste en despegar un colgajo de espesor total mediante descargas en zonas posteriores, seguido por cortes en la cortical ósea para individualizar las piezas y la elaboración de puntos de perforación. Estas lesiones quirúrgicas, inducen un proceso de regeneración y remodelación ósea acompañado de un estado de inflamación que permite a la ortodoncia una mayor velocidad de tratamiento y estabilidad de los tejidos periodontales en un futuro.(6)

El proceder quirúrgico puede complementarse con un injerto de hueso liofilizado en la zona vestibular para asegurar la estabilidad de los tejidos periodontales, en los que colocar o no membranas después del injerto será una cuestión opcional que en ese caso no modificará el éxito de tratamiento.(6)

La evidencia disponible hasta el momento, sugiere que la cirugía puede hacerse con fresa quirúrgica de baja velocidad o con instrumentos que trabajen con motores piezoeléctricos, todos estos con abundante irrigación. Mediante este procedimiento se activan los osteoblastos y osteoclastos para facilitar el movimiento dental con una respuesta favorable para el hueso.(9)

En la corticotomía piezoeléctrica, no se necesitan colgajos, pues se hacen cortes paralelos a las raíces de los dientes que deben moverse, con una punta piezoeléctrica a través de la encía adherida, a 2 mm del margen gingival para preservar la papila.(10)

La técnica de corticotomía tradicional, realizada con fresas quirúrgicas y piezas de mano, obtiene resultados más rápidos que la piezocisión. Sin embargo, con la piezocisión, los tejidos blandos de alrededor sufren menos daños, así constituye un método menos invasivo y ofrece los mismos resultados.(10,11) Abbas y otros(12) tras comparar los resultados obtenidos por la corticotomía convencional y la corticotomía por piezocisión, observaron que el grupo de corticotomía convencional (n = 10) exhibió tasas más altas de movimiento coronal durante los primeros tres meses en comparación con el grupo de piezocisión (n = 10).

Otra de las técnicas más recientes es el procedimiento por túnel asistido con endoscopia. Es una operación muy corta y la menos riesgosa de todas las técnicas, propuesta por Hernández Alfaro y otros(13) en 2012.

El procedimiento por túnel asistido con endoscopia se ha considerado como la más conservadora de las maniobras quirúrgicas, dado que se realiza una pequeña incisión vertical de 5 a 10 mm en la línea media el maxilar y de ser necesario dos laterales, paralelas en distal de los dos caninos. Luego se realiza una tunelazión subperióstica y pequeñas corticotomías, con microsierras montadas en el cavitador ultrasónico piezoeléctrico, entre las raíces de las piezas dentarias. La cantidad de corticotomía dependerá de los cuadrantes o dientes a tratar. Estas son controladas por un endoscopio con una fibra de 1,9 mm que proporciona luz y una imagen más amplia, pero con campo limitado.(14)

El uso de endoscopia para la realización de la corticotomía revela resultados positivos para el paciente, al convertir el tratamiento en un proceder menos invasivo y eliminar los amplios colgajos de espesor total, sobre todo en la zona anterior estética.(3)

Bencini y otros(14) señalan la utilidad de determinar la cantidad de trauma mínimo necesario para ocasionar el fenómeno acelerador regional y que este sea significativo desde el punto de vista clínico.

Los autores consideran que el procedimiento por corticotomía debe de ser realizado al detalle para no afectar las estructuras adyacentes y evitar así el riesgo de daño pulpar y periodontal.

 

 

TIEMPO EN QUE SE REALIZA EL MOVIMIENTO DENTAL

La velocidad de movimiento de los dientes es un factor importante que determina la duración de tratamiento de ortodoncia. La tasa de movimiento de los dientes es influenciada por la remodelación ósea, densidad ósea y el ligamento periodontal hialinizado.(4,15)

El tiempo de tratamiento ortodóncico varía entre 18 y 31 meses en promedio, lo que provoca muchas veces un abandono de este por parte del paciente.(14) Sin embargo, el recurso de la corticotomía previo a la ortodoncia permite aumentar la velocidad del tratamiento con aparatología de tres a cuatro veces, de tal forma que los tratamientos suelen durar alrededor de seis meses.(6)

Implementar esta técnica en la consulta estomatológica cubana sería provechoso para una mayor generalización de su empleo, y constituiría una opción cotizada por aquellos pacientes que buscan para su sonrisa mejores resultados estéticos en menos tiempo de tratamiento.

En un caso presentado por Picco Díaz y otros(2) en un paciente con asimetría facial, quien requería corregirse mediante cirugía ortognática, la preparación prequirúrgica ortodóncica concluyó en un periodo de cuatro meses. Resultados similares obtuvo Ma y otros,(16) lograron disminuir el tiempo promedio en 15 pacientes los cuales recibieron tratamiento de ortodoncia combinado con corticotomía a cuatro meses, al aplicar solo tratamiento de ortodoncia en igual cantidad de pacientes se obtuvo un tiempo promedio de extrusión de 7,5 meses. Ambos resultados alcanzados, corresponden con el tiempo promedio reportado en la literatura científica.

De acuerdo con Sandoval Vidal y otros(17) es importante evaluar con cautela la implementación de la corticotomía en los pacientes, así como controlar los resultados logrados a largo plazo luego del tratamiento.

 

 

DISTANCIA DE DESPLAZAMIENTO

En cuanto a la distancia de desplazamiento, Mendez Zapata y otros(4) encontraron que los los movimientos como mesialización, distalización, intrusión y extrusión, son muy utilizados por el método de corticotomía, y que se avanza unos 3,5 mm y se reduce así un 50 % del período de tratamiento.

En un estudio realizado por Faraji y otros(18) se compara la corticotomía vestibular (V) versus corticotomía vestibular/ palatino (VP), se observó al grupo V presentar menor porcentaje de cierre en los espacios entre canino y segundo premolar durante todas las citas, a diferencia del grupo V/P. Fajari y otros(18) adjudican estos resultados a que el lado con doble desgaste cortical tiene menor capacidad de resistencia al movimiento.

Verna y otros(19) han demostrado que en el modo del movimiento de los dientes influye la disminución de la densidad ósea, inducida por la cirugía para facilitar el movimiento de los dientes.

Los estudios experimentales en animales reportan como consecuencia de la corticotomía un aumento en la velocidad de movimiento dental, con tasas de movimiento promedio en el grupo de corticotomía de 4,67 ± 0,58 mm vs. 2,33 ± 0,58 mm en el grupo control.(20,21)

 

 

VENTAJAS

Se conoce que existe reabsorción radicular asociada con el movimiento ortodóncico y esta varía en dependencia de la duración y magnitud de la fuerza aplicada. Por tanto, la reducción en el tiempo de tratamiento a través del movimiento ortodóncico acelerado mediante corticotomía, disminuiría el riesgo de reabsorción radicular.(14)

Además, amplifica la velocidad y los límites de movimiento de los dientes, aumenta el volumen alveolar y proporciona un periodonto más completo si se atiende a su estructura (corrección de dehiscencias óseas preexistentes y fenestraciones).(10) Leonardo Rodríguez y otros(22) tras realizar un tratamiento ortodóncico acelerado con apoyo de la corticotomía reportan la no existencia de alteraciones periodontales y una reducción del tiempo de tratamiento a ocho meses. Ajmera y otros(23) exponen que luego de realizada la corticotomía, la respuesta biomecánica es favorable.

La precisión en la piezocisión permite realizar corticotomías seguras alrededor de la raíz dental; los cortes microinvasivos se caracterizan por tener un máximo control quirúrgico, cortes selectivos, mayor preservación de la integridad radicular, adecuada regeneración ósea y menor morbilidad en la cicatrización. Además, esta técnica es fiable, rápida y libre de dolor, por esta razón su aplicación es muy utilizada en tratamientos ortodóncicos.(17) Por consiguiente, la principal ventaja que proporciona esta técnica es el poder tratar maloclusiones más severas, sin recurrir a las extracciones u otras cirugías.(3)

De igual forma, es aplicable a cualquier técnica ortodóncica ya sea combinado con brackets vestibulares, linguales e incluso con Invisalign. También disminuye los efectos secundarios relacionados con largos tratamientos de ortodoncia convencional como: acumulación de placa, caries y enfermedad periodontal.(24,25)

El análisis bibliográfico realizado por los autores, les permitió valorar que la retención posterior al tratamiento con corticotomía es más efectiva y duradera debido a que los componentes periodontales no presentan memoria después del acto quirúrgico.

 

 

DESVENTAJAS

Todo protocolo de tratamiento quirúrgico en ortodoncia facilitada, presenta la desventaja de los riesgos y limitaciones que ofrece toda cirugía: infección, inflamación, sangrado e incomodidades postoperatorias.(1)

De la misma forma, un procedimiento de mínimo acceso -con altas posibilidades de daños a estructuras vitales adyacentes- es otra desventaja. Asimismo, el postoperatorio puede ser doloroso, con riesgo de infección e inflamación. Dichos aspectos incurren en una baja aceptación por parte del paciente.(26)

De acuerdo a Patterson y otros,(27) el procedimiento de piezocisión que inicia el fenómeno acelerador regional puede aumentar la reabsorción iatrogénica de la raíz cuando se usa junto con las fuerzas ortodóncicas.

Por otra parte, la naturaleza agresiva de estos métodos particulares, relacionados con la elevación de colgajos mucoperiósticos y duración de la cirugía, ha resultado en renuencia a proceder con esta técnica entre pacientes y la comunidad dental.(28) Por esta razón es necesario explicar a los pacientes las opciones de tratamiento y las ventajas y desventajas de cada uno para que este elija cuál le es más factible.

 

 

INDICACIONES

El tratamiento con corticotomía se indica en los casos de apiñamiento severo, protrusión, extrusión y expansión, así como también en pacientes con asimetría facial que necesitan acelerar el tratamiento ortodóncico, previo a la cirugía ortognática.(1,2,17)

De igual manera, se indica como técnica de rescate para el manejo de complicaciones post-ortognáticas relacionadas con la oclusión y como alternativa a la cirugía ortognática para el manejo combinado quirúrgico-ortodóncico de maloclusiones dentoesqueléticas determinadas.(29,30)

 

 

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En primer lugar, la corticotomía alveolar selectiva no se indica en pacientes que toman suplementos de calcio. Asimismo, los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo, no se consideran candidatos a realizar esta técnica porque estos interfieren en el proceso inflamatorio sobre la producción de prostaglandinas, y la osteopenia que ocurre como parte del fenómeno acelerador regional se considera un proceso inflamatorio estéril.(7,31)

En segundo lugar, un paciente con algún signo de enfermedad periodontal activa y con problemas endodo?ncicos tratados de forma inadecuada, no constituye un candidato para el tratamiento.(31)

De igual forma, no se indica en pacientes con:

  • Diabetes mellitus no controlada
  • Enfermedad cardíaca y de alto riesgo de endocarditis infecciosa o haber recibido irradiación terapéutica en la cabeza y cuello.
  • Fumadores.
  • Con problemas de tratamiento endodóncico inadecuado, pacientes que han tomado corticoesteroides por un tiempo prolongado.
  • Con enfermedad periodontal activa (periodontitis, gingivitis), enfermedad ósea local o sistémica.
  • Anquilosis.
  • Biprotrusiones bimaxilares acompañadas de sonrisa gingival.(25,32)

Isern y otros(6) destacan como contraindicaciones principales: problemas esqueléticos de clase II y III esqueléticas severas, y cualquier contraindicación quirúrgica general que pueda presentar el paciente.

La indagación teórica permitió a los autores constatar la escasa evidencia para confirmar que los resultados del tratamiento por corticotomía sean estables. Se considera así la importancia de evaluar con cautela la implementación del procedimiento en los pacientes.

Cassetta y otros(25) elaboraron una guía quirúrgica en la que exponen los sitios precisos para la realización de las incisiones. Finotti y otros(33), así como Hou y otros,(34) elaboraron guías transparentes sobre el procedimiento con corticotomía, y coinciden en el criterio de que estas poseen una gran importancia, al disminuir el tiempo del tratamiento, a la par en cuanto el riesgo de daño en las raíces dentales y los tejidos periodontales circundantes.

De acuerdo con Stober y otros(31) es necesario evaluar las ventajas y desventajas del procedimiento mediante la realización de estudios a largo plazo; esto permitiría valorar los resultados y elegir la técnica más conveniente para unos casos y cuál en otros.

La evolución de la técnica está muy vinculada a los avances tecnológicos; lo que permitirá en un futuro un mejor proceder por parte del especialista, menos invasivo y con mejores resultados para los pacientes.

Se concluye que el proceder con corticotomía complementario al tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusión constituye una eficaz alternativa terapéutica que consigue acortar el tiempo de tratamiento y disminuye riesgos, como es el caso de la reabsorción radicular.

 

 

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Conflicto de interés

 

Los autores declaran que no existe conflicto de interés.

 

Contribuciones de los autores

Lázaro Bryan Rizo Delgado: Conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, Redacción- revisión y edición.
Lianne Laura de León Ramírez: Conceptualización, curación de datos, investigación, visualización, redacción- revisión y edición, redacción-borrador original.
Daniel Torres Rojas: Curación de datos, análisis formal, metodología, Recursos, Redacción - revisión y edición.
María Isabel Garay Crespo: Análisis formal, supervisión, validación, redacción - revisión y edición.

 

Recibido: 10/09/2021.
Aprobado: 08/11/2021.

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